前言
上星期寫的關於兒童呼吸系統的文章發布以後《 [小兒麻醉] 兒童呼吸道解剖構造新觀念 》有朋友問我：「這樣的新觀念對於選擇 uncuffed endotracheal tube 上有沒有什麼影響？」
特別再寫這篇文章來詳細說明：
解剖構造
傳統上，我們都認為嬰兒喉部構造最狹窄處在 cricoid cartilage，大人喉部最狹窄處位於 rima glottidis；而這樣的概念主要是來自於 1997年 P.A. Hudgins 等人的研究。
後來，在 2003年，Ronald S. Litman, D.O. 等人針對 2個月到十三歲兒童所做的研究發現：兒童喉部構造最狹窄處是在 glottic opening (vocal cord level) 以及 the immediate sub-vocal cord level。解剖構造上的狹窄處並不位於傳統上認為的 cricoid cartilage。
插管時
根據以上研究，我們知道當一個孩子只有接受鎮靜，沒有給予肌肉鬆弛劑，也沒有插管的情形下，喉部呼吸道最狹窄處是位處於 vocal cord level 和 immediate sub-vocal cord level。
但當我們使用相對稍大號數的的氣管內管進行插管時，endotracheal tube 仍然會在聲帶下方遭遇到阻力 (in the subglottic or cricoid ring region)。
所以："Although these studies demonstrate in vivo physiologic relationships, the cricoid cartilage is functionally the narrowest portion of the upper airway."
黏膜壓迫與水腫
另外需要注意的是：corcoid cartilage 是 laryngotracheobronchial tree 中完整的環狀軟骨，受到壓迫時無法增加口徑。選用過大號數的 endotracheal tube 會造成氣道內部黏膜組織的壓迫、發炎與水腫，進而縮小呼吸通道的直徑，甚至可能造成所謂的 "postextubation croup"。
而且嬰幼兒的呼吸道直徑較窄小，相同程度的水腫所造成的呼吸道的緊縮會更嚴重。所以，選擇適當管徑的氣管內管是非常重要的一件事！
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| 圖片取自 A practice of anesthesia for infants and children |
選擇適當的氣管內管
針對各年齡層適用的氣管內管內徑，可依循下方表格的指引做選擇。但這個表格也不是萬無一失，嬰幼兒的氣管內管內徑選擇的重點在於：第一、不過度壓迫周邊組織，導致水腫或傷害。第二、在適宜的呼吸道正壓下，漏氣在可接受的範圍內，以達到適當的通氣。
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| 圖片取自 A practice of anesthesia for infants and children |
插管後的確認動作
一、確認是否有漏氣：apply 20 to 25 cm H2O (short-term intubation perhaps as high as 35 cm H2O)
二、如果在此壓力範圍可在 glottis 聽到輕微漏氣聲表示管徑大小是適宜。
三、如果無法聽到漏氣的聲音，需要更換小 0.5 mm 的 endotracheal tube。
四、如果插管前沒給 NMB，是有可能發生 laryngospasm 致使我們聽不到漏氣聲，可以使用一些 maneuver 或改變頭頸部姿勢，重新確認。
參考資料：
Hudgins PA, Siegel J, Jacobs I, Abramowsky CR: The normal pediatric larynx on CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 18:239-245 1997
Litman RS, Weissend EE, Shibata D, Westesson PL: Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesthesiology. 98:41-45 2003
A practice of anesthesia for infants and children
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Litman RS, Weissend EE, Shibata D, Westesson PL: Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesthesiology. 98:41-45 2003
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