感謝成大醫院麻醉部的邀約，讓我有機會在 2017年開春第一場麻醉月會上跟大家分享我們在「特殊需求者牙科鎮靜」上的經驗與心得；也希望藉此機會呼朋引伴，企盼更多的院所以及醫師們能夠加入特殊需求患者的麻醉照顧領域。
特殊需求者
需要接受牙科治療的特殊需求者中，比較常見的不外乎：唐氏症、自閉症、腦性麻痺、發展遲緩等等的病人族群們。雖然社會常給他們某些標籤，但他們有一點一定跟你我一模一樣，那就是: 「都害怕看牙！」
雖然他們不會說，沒辦法清楚表達，很多時候我們會覺得他們不配合，認為我們一切都是為了他們好，但讓他們能夠在免於恐懼的狀況下，舒適地接受牙齒的治療，不也是我們能夠積極努力的一個方向嗎？
麻醉方式的選擇
牙科治療的麻醉方式有很多選擇，在高醫我們比較常採取的方式是傳統的「經鼻插管全身麻醉」以及「不插管靜脈鎮靜」這兩種方式。
以麻醉專業的角度來看，經鼻插管對於呼吸道的保護功能較佳，是過去麻醉界採用最多的麻醉方式。然而，經鼻插管全身麻醉相對上也伴隨而來較多的副作用，較多的噁心嘔吐發生率，對於呼吸系統、循環系統影響也較大。
不插管靜脈鎮靜是近年來世界上比較新的方式，對呼吸系統、循環系統的影響較小，術後恢復速度快，而這樣的麻醉方式在我們醫院已經進行了十年以上的時間了。
仔細地術前評估並且選擇最適當的麻醉方式來協助牙科治療的進行，就是麻醉評估過程中非常重要的一環，根據病人的身心狀況以及身體檢查，來選擇對病人來說最安全最適當的麻醉方法。
麻醉誘導的挑戰
麻醉誘導的方式有很多，本部落格之前就介紹了幾種兒童適用的麻醉誘導的方式 (小朋友的全身麻醉流程）。對於特殊需求的患者，很多概念其實跟兒童很像，但卻又更複雜更有挑戰性。
「麻醉誘導」狹義上來說就是讓病人從一般狀態進入麻醉狀態的過程，廣義上來講，包含了減輕年幼兒童的焦慮、降低特殊需求患者的焦慮感與抗拒心理，讓整個麻醉的過程更順暢。更重要的是能夠減少兒童對於手術麻醉的恐懼與焦慮感，盡可能地降低壓力對於孩子心理上的負面影響。
對於特殊需求者來說，除了我們要注意到他們的情緒狀況、身心狀態、對環境的熟悉度，還有平常依賴的主要照顧者之外，因為孩子們會長大，當這些特殊需求的孩子們長到十幾歲，身材變得孔武有力之後，就很難像小朋友那般給予吸入性的麻醉誘導了；而且這些特殊需求的「大孩子」們，譬如自閉症的孩子，他們其實是沒辦法溝通的，面對這樣的患者需要有更多種模式的誘導方式，才能夠讓麻醉誘導的過程更為順利。
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| 高醫兒童牙科黃純德教授蒞臨指導 |
呼吸生理監視
傳統上監測鎮靜中呼吸的方法有：Pretracheal stethoscope、Continual verbal communication 以及 Observation of chest excursions。
目前許多醫學會已經建議中度以上的鎮靜深度需要 Capnography 來作為鎮靜中呼吸的監測工具，相對於其他監測工具而言，capnography 可以更準確的反應出呼吸的變化，也可以更即時地讓我們能夠介入處置，使鎮靜過程的安全性更高。
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| 座長：成大麻醉部 曾稼志部長 |
鎮靜深度的監測
在牙科鎮靜的過程中，隨時監測鎮靜深度並及時調整藥物劑量濃度是非常重要的！也要注意牙齒治療的過程中每個步驟不同的鎮靜深度需求，據以動態調整鎮靜深度，才可以達到高品質、安全的一個鎮靜麻醉治療過程。
監測鎮靜深度的方法有：patient based, observer based 以及 machine based 三種不同的方式；根據病人族群與需求，選擇適當的監測模式，或同時並用數種監測方式，目的都是提供更好的鎮靜成效。
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| 高醫麻醉部 程廣義部長 |
同志仍須努力
使用靜脈鎮靜下進行牙科的治療，近年來已經漸漸成為麻醉界的顯學，越來越多醫學中心、院所、醫師紛紛願意投入這樣的一個領域。
牙科鎮靜的應用層面很廣，除了特殊需求者的牙科鎮靜之外，還有害怕看牙的小朋友要進行兒牙治療的、恐懼看牙的成人患者、拔牙手術或是植牙手術都可以使用。
隨著醫療的進步與患者意識的抬頭，一定會有越來越多患者選擇在鎮靜下接受牙科治療，希望更多麻醉醫師、牙醫師們能夠更了解牙科鎮靜，為台灣的醫療品質再往前推進。
<延伸閱讀>
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