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2015年9月25日 星期五

[麻醉諮詢] 麻醉風險是什麼?有沒有後遺症?

文.邱柏鈞醫師


「醫生,這個麻醉有沒有什麼副作用?」

「您的意思是說這次的麻醉有沒有什麼風險嗎?」

「醫生,麻醉會不會有後遺症?」

「如果一切順利,麻醉不會有後遺症,因為你平常有心律不整,我們擔心的是開刀過程中如果心臟病發作,那麼就有可能會出現後遺症。」

我們會說某個藥物有某些副作用,在麻醉上我個人比較少用副作用三個字,根據病人的身體狀況,麻醉對個人來說有不同程度的風險與併發症發生的機率;談到麻醉,我喜歡和病人討論「麻醉風險」「可能的併發症」

ASA (American Society of Anesthesiologists) 2014年10月 新版的分級系統《ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM》,依據病患身體狀況,麻醉風險可以分為六個等級,分別為 ASA I ~ ASA VI:

ASA  2014

有人可能會問:「邱醫師,你不是說有六個等級嗎?為什麼你貼出來的表格只有五個等級?

因為ASA VI的定義是:"A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes" (腦死器官捐贈的捐贈者),一般人來接受手術麻醉只會被評為第一到第五個等級而已。

各位有沒有發現,「麻醉風險等級」是根據患者「手術前身體狀況」來決定的。簡單說:如果你身體越好,平常越注重維持身體健康、維持良好的生活習慣、不抽菸、不酗酒,那麼你接受麻醉的風險其實是很低的。

如果你有高血壓、糖尿病等慢性病,平常血壓血糖控制良好的病人相較於控制不佳的人來說,麻醉風險也是較低的。

另外,過度肥胖、抽菸、嗜酒等等的狀況也是會影響麻醉風險。


所以如果您希望麻醉風險越低越好,我常常鼓勵大家:

第一、慢性病要好好地控制

慢性病不是有吃藥就好,記得定期回診做治療情形的追蹤,自己在家也要定期量血壓血糖,和醫師做良好的溝通與配合。

第二、保持適度的運動以維持良好的心肺功能

健康的人要保持運動的好習慣,心臟有問題的人也要跟自己的醫師做諮詢,適度的運動維持良好的心肺功能,在降低麻醉風險上絕對是有很大的幫助的!

第三、戒除不良的生活習慣與物質濫用

吸菸對於麻醉來說,影響真的是很大,輕則血液中一氧化碳濃度上升,影響紅血球攜帶氧氣能力,重則呼吸道併發症發生率上升。

手術麻醉前若能至少戒菸四週以上,吸菸對於麻醉的負面影響是可以降低的!



〈延伸閱讀〉...

[兒童麻醉] 關於「打點滴」這件事 -- 小朋友的點滴真的不好打
[麻醉] 麻醉後是否可以哺餵母乳?麻醉藥物會經由乳汁分泌嗎?寶寶會不會受影響?


2015年9月23日 星期三

面對未來,為人父母的十項自我修練!

作者:邱柏鈞醫師


先說結論:

父母該思考的是自己可以提供孩子什麼資源而不是多少金錢
 

在孩子的教育路上,父母們提供最重要的資源就是自己的時間與陪伴孩子度過難關的努力。


一、選科系比選學校更關鍵

今周刊曾經做過調查並列舉台灣大學科系的十八大學群,進行薪資水準等等的分析調查,提供給準備升大學的高中生們做參考。

我建議大家選擇的時候不要只考慮學校,選系比選校更重要,為什麼呢?我們應該把「科系」視為未來「專業領域的入場券 」,花時間陪孩子一起仔細思考他真正有興趣、有熱情並且覺得有發展性的「專業領域 」,作為自己職業生涯的基石,付出努力,找到屬於自己的成就與未來。

二、薪水當然很重要

對於中產階級的家庭而言,薪水當然很重要!

在觀念上我並不介意孩子或家長們以薪資水準當作是選擇專業領域的重要參考依據,但絕對不要當作唯一依據。如果只因為薪水不同,而選擇了某個自己其實並沒有熱情的領域,將來工作起來不但很痛苦,還會無法避免地埋怨工作、埋怨公司、埋怨老闆,埋怨自己懷才不遇,這樣真的會比較好嗎?

三、讓天賦自由

要仔細觀察孩子的特質,能力,喜好。鼓勵他嘗試,引導他去努力。
未來二十年,世界將變成怎麼樣?其實你我都無法想像,我們無法掌控怎樣的選擇在未來一定是最好 (或最賺?)唯有順從自己的心與熱情,得到的成就感才能夠遠勝於金錢!

四、財務教育

我認為所有父母絕對不能忽視的一件事就是:給予孩子正確的財務觀念!

你可以數學不好,但不能不會看標價!
你可以不懂微積分,但不能不會看圖表!
你可以不投資,但絕不能不懂得投資這檔事!


五、為什麼你不能不懂投資這檔事?

我看過太多的例子是:成功的專業人士,花費了一生的精力,開創了職業生涯的高峰,然後一場錯誤的投資,讓自己陷入愁雲慘霧之中。

國中課本說:「專家不過是訓練有素的狗。

當你口袋有錢了以後,很多人就會開始找上你,遊說你從事不適合的投資。

「天啊!我兢兢業業了一輩子,竟然比不上人家的金錢遊戲!?」

「人家房地產投資客不事生產,竟然可以住豪宅、開名車?!」

加上成功人士常常容易過度自信,認為自己眼光超群,眼前這個理專真的是自己人生的貴人來的!

壓身家以後,才發現自己竟是最後那隻來不及下車的老鼠!

六、回過頭來談「金錢」

我認為父母們應該要進行一項自我修練:改變對待「金錢」的態度,要把「錢」視為一種資源,不要只把它看成是一串數字

每天汲汲營營於數字上面的多寡,並無法讓我們更開心、更有成就!

如果你把錢視為一種資源 (其實金錢的本質不正是如此嗎?貨幣其實是一種交換資源的媒介 ),你就可以更游刃有餘地決定你要用怎樣的資源,交換怎樣的能力?用怎樣的資源交換怎樣的機會?可以提供怎樣的資源,讓孩子能夠專注於發展自己的天賦?

七、花時間陪伴孩子,絕對不是浪費時間!

我們可以用心觀察孩子的天賦與熱情,花時間陪他完成、鼓勵他、陪他面對失敗;父母無條件的支持,就是孩子最穩固的靠山,最重要的稀缺資源!

當孩子灰心時,不要否定他,陪他一起度過難關,等他心情平復後與他坐下來冷靜分析成敗的關鍵以及下次可以共同改進的地方。

八、沒有錢,又怎樣?

人家說「富不過三代」,有錢人家提供大量的金錢給小孩,但孩子是否能夠善加利用這樣獨特的優勢創造更大的價值,取決點還是在孩子的能力與態度。

我對「富不過三代」 這句話的看法是:孩子的成就與否,金錢絕對不是最重要的資源!

九、身為父母的我們該怎麼做?檢視你所擁有的資源!

其實也不必太緊張,只要你有支持小孩的熱情與夢想的想法,「努力提供資源讓他成就自己」這樣的想法與觀念就已足夠!為什麼呢?(請注意!我說的是提供資源而不是提供金錢!)

我們所能夠掌控的資源其實比你想像的多更多,只要你願意撥出自己的時間,願意坐下來耐著性子聽孩子說他的夢想,願意以邏輯更為清晰的方式替孩子分析作法,願意在孩子失敗時陪伴他,願意點燃孩子心中熱情的火苗。

十、現在就開始

孩子的教育不能等,想要改變,就立刻去做!相信您絕對不會後悔!



〈延伸閱讀〉..

談階級複製 - 我們真的有機會翻身嗎? 

什麼是中產階級?你是中產階級嗎?

 

2015年9月15日 星期二

真正有效的八個防蚊液使用建議!

作者:邱柏鈞




先說結論


全身擦、用手擦、定時補、正常洗。

防蚊液並不是天然的最好!選擇含DEET成分防蚊液,才能讓你真正遠離登革熱!含有化學合成DEET的防蚊液到底該怎麼正確使用才會有效又安全呢?

當年「歐護」那支把噴過防蚊液的手,伸進滿是蚊子的透明箱裡的廣告,深深打進了台灣人心中,歐護也成了防蚊液的第一大品牌。從此,防蚊液成了郊外出遊的必備項目之一。

近幾年,台灣「天然ㄟ尚好」 觀念大行其道...


消基會 2013年的記者會


消基會在2013年開記者會說:標榜天然的「歐護天然蘆薈防蚊液」標榜天然居然含有人工合成化學物質, 涉及廣告不實。

又說:「高達九成一含敵避的防蚊液登記為環境衛生用藥,沒有衛生署查驗登記,卻標示可以直接使用於皮膚上。」

蘋果日報新聞更說:敵避可能引發神經毒性。

此新聞一出,在社群中被大量轉貼分享,從此,台灣人選購防蚊液,首要的工作就是確認防蚊液「不含敵避 (DEET)」!

甚至還有部落客把DEET說成是「殺蟲劑成分」!


我去年買的防蚊液都特別標註不含DEET (事實上是根本買不到含DEET的產品!)



台灣露營風氣大盛


直到去年,台灣露營風氣大盛。在戶外野營,夏天惱人的蚊蟲是一大問題。

出門露營就是要享受大自然的美好,但夏天的蚊子很多,我們常常只能躲在客廳帳裡面,拉上紗網,紗網擋住了蟲蟲大軍,卻也犧牲了自然的風光,擋住了營區夜晚陣陣的涼風。


含紗網的客廳帳






喜歡露營的我,神農嘗百草般地試用各式不同品牌的防蚊液。其中Burt's Bee的防蚊液高貴又油膩,噴了厚厚的一層還是無法阻擋蚊子吸著你的血液;叮嚀防蚊液雖然號稱防小黑蚊,但露完營隔天皮膚還是癢到去掛皮膚科門診。

還有朋友使用偏方如:麻油、檜木精油或樟腦油來防蚊。

其實天然的成分往往無效或者是效果差,衛服部對於前往瘧疾疫區還是建議使用含有DEET的防蚊產品。 (衛服部蟲媒傳染病預防專頁)


終於找到有效的防蚊液


後來,有個朋友告訴我:「網路上有一罐美軍制式防蚊液,效果真的非常好!」



有趣的是,這罐美軍制式防蚊液,在一般通路完全買不到,只有在露營社團上面團購才有機會取得,好不容易請朋友幫我買了一罐,親自試用之後發現,效果真的是非常明顯!(PS. 不做推薦之用!選購防蚊液請選擇有衛署字號的產品。)

很好奇地看了看背後的成分標示:DEET 30%



使用含DEET防蚊液的八點建議:







第一:要噴塗在哪裡?


防蚊液要噴在任何暴露皮膚的地方。尤其是頸部、手以及腳背這些地方,很多人會容易忘記塗抹!或者是塗抹得不夠徹底。

一般來說臉部不建議擦。

防蚊效果要好的話不要只噴在衣物上面,而且DEET有可能會溶解某些尼龍或塑膠的衣料,有傷害衣服的疑慮。


第二:該怎麼擦?


頭頸部的皮膚要先噴在手上用抹的;小朋友的使用方法則是大人先噴在自己手上,再用塗抹的方式擦在小朋友的皮膚上面。盡量不要在密閉的空間內使用。

噴霧的劑型,仍建議以塗抹的方式為佳,尤其應該避免眼睛四周。


第三:濃度怎麼選擇?


成人建議至少使用15%以上的,但孩童則以不超過10-15%為宜。

DEET成分濃度越高原則上持續時間越久,但超過50%則效果不會再增加。因此,有些產品特意標榜DEET 100%等極高濃度,並不見得就是比較好的產品。


第四:定時補充最重要


記得要「定時補擦」!跟防曬油一樣,勤補擦,不要懶。至於補擦的時間,則可視包裝上的指示而定。


第五:先擦防曬再噴防蚊液


夏天去戶外運動,記得要先擦好防曬等防曬乾了之後再噴塗防蚊液效果才會比較好。


第六:天然成分如果萃取過程如不嚴謹反而可能對皮膚有害!


不要以為純天然植物萃取一定比較好,萃取的過程其實是需要用到非常多人工化學物質的,如果工序上沒有把這些有害物質確實中和或移除的話,殘留的化學物質反而可能會對皮膚造成危害。


第七:戶外活動結束後正常沖澡即可


其實DEET很快就會被代謝掉,所以使用DEET之後並不需要特別做額外的清潔動作,正常洗澡即可。


第八:除了DEET外還有沒有其他有效成分?


除了DEET之外,有實驗證實有效的防蚊成分還有:Icaridin,IR3535以及Lemon Eucalyptus(不等於檸檬草)。

防疫不單單是政府的責任,最重要的是:注意清除家中積水容器,登革熱流行期若非必要盡量避免長時間待在疫區戶外。

DEET不建議使用在兩個月以下之嬰兒。




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2015年9月12日 星期六

台灣麻醉醫學會 《病人鎮靜與高級氣道救命術工作坊》 講師經驗與課後檢討

作者:邱柏鈞醫師



第一次面對一百八十人的大型演講,又是個台灣麻醉醫學會、高雄醫學大學附設醫院與高雄榮民總醫院共同舉辦的正式訓練活動。上台前,需要很多的準備與反覆演練,感謝所有工作人員的幫忙,以及高醫麻醉科程廣義主任給我這個機會。


「全圖像式的投影片」

這次的演講,我嘗試著用「全圖像式的投影片」來演講。本來以為使用全圖像式的投影片在控制時間上面可以更自由更彈性,但其實不然...


自己在家裡練習的時候就發現:每次練習的時間會有小差異。自我檢討後原因在於:每張投影片講述到的內容偶爾會有遺漏,但對於這種正式的認證課程,會後又有筆試測驗的演講來說,不能夠有偏差對講師來說是非常重要的自我課題。所以我在家裡準備的時候,反覆再反覆,一再地重複演練,務求演講內容能夠精確完整

現場測試放映設備很重要

中午吃飯時間,我也沒有閒下來,想利用這段時間再做最後一次的現場排練。還好有事先測試,我發現我投影片裡面的影片無法撥放,原因是會場的電腦無法支援該影片格式,確定無法解決問題後,我當機立斷換成備用的分解動作圖片版本,如果沒有事前測試,整個演講的流程順暢度想必會大打折扣吧?!


下次記得事先準備好小禮物

課前準備的時候,我一直想著要增加與聽眾的互動,突然想到了可以利用有獎徵答的方式,但忘了自己準備小禮物。事後檢討,自己課前把該準備的有獎徵答獎品準備好是很重要的!

但禮物要怎麼選呢?


大型、收費的演講,很多講師會提供自己寫作的書籍來當作有獎徵答的禮物,但我畢竟沒有自己出版的書籍啊~~用別人寫作的書籍,除非是與主題高度相關能夠吸引觀眾的注意,否則效果可能也不見得那麼好。

重點是要好玩有趣

我想有獎徵答獎品的選擇,如果大家都是專業人士,反而可以找一些有點價值、又不會太貴的小點心。重點在利用引導的過程中,與聽眾互動,利用語氣與手勢來加強吸引力,激發聽眾一種「明明自己就買得起,但現場氣氛就是很想贏、想拿到!」的這種感覺。

事前了解聽眾背景很重要


我想下次演講時,可以先了解聽眾的背景資訊,不同的年齡、性別、專業背景,根據每次演講聽眾的不同,微調投影片、開場方式以及演講內容。

2015年9月8日 星期二

別再戰原廠藥或學名藥了!請給我療效好副作用低的好藥!

文.邱柏鈞醫師

學名藥(Generic Drugs)指原廠藥的專利權過期後,其他合格藥廠依原廠藥申請專利時所公開的資訊,產製相同化學成分藥品。

學名藥與原廠藥孰優孰劣的論戰,醫界、製藥界與學界的看法常常是南轅北側,學界醉心於研究各式檢驗技術與統計方法,以科學的方法驗證藥物的效果,製藥廠商則努力於製造更便宜的學名藥,並追求相同療效下的更低價格。

圖片取自網路 (原始版權標示為允許再利用)

今天,我想以一個過敏性鼻炎患者的角度來談談這件事!

念大學的時候,醫生開給了我一顆Clarinase (俗稱曼陀珠),當時驚為天人。原來有一種藥物,吃完以後可以大幅緩解過敏症狀,就像「把水龍頭關上」一樣,上課不再「包餛飩」,去自習室念書時,也不必隨身攜帶「整盒」面紙了!而且Clarinase也比較不會有嗜睡的副作用,早上比較不用「咖啡配藥吃」。

不幸地,Clarinase退出了台灣市場。醫師們紛紛開始改開台廠的第二代抗組織胺,效果都不明顯,嗜睡情形也較為嚴重。後來有個台灣廠商,做了跟Clarinase類似包裝,外表也長得跟曼陀珠很像的藥物,但效果就是沒有Clarinase那麼穩定,副作用也較為明顯。記得那陣子,還掀起來一陣Clarinase搶藥潮。

如果現在還有原廠的Clarinase ,自費我也願意!(可惜有錢也買不到了!)

小朋友用的Augmentin原廠藥水



小朋友鼻竇炎或中耳炎時,耳鼻喉科、小兒科醫師有時會開Augmentin (一種抗生素) 給孩子吃。我並不是感染症的專家,我相信台廠的同成分藥物療效相似,但我還是會自費去買原廠的Augmentin藥水給孩子吃,為什麼呢?

我覺得抗生素藥丸磨粉後的味道真的很難聞 (就是我們小時候走進耳鼻喉科診所都會聞到的那個「藥味」!) 就算加了草莓糖粉一樣難以下嚥,有時候小孩子因為藥物太難吃而吐了,做父母的真的是很掙扎不知道是該給孩子重新吃一包?還是該冒著劑量不足的風險?

註:Augmentin藥水目前健保仍有給付,但因為藥價貴,多數診所改進台廠藥物。

學者專家們說的並沒有錯,原廠藥物和台廠學名藥,很多時候藥效是相同的。

可以討論的是:價格差距是否應該只根據「藥效」來決定?

市場經濟架構下,價格,應該是由供需來決定的。有網友舉了頭等艙與經濟艙來做比對,我的看法是:頭等艙與經濟艙「藥效」是相同的,因為同樣可以到達目的地;但消費者願意付出較高價格的原因,則在於服務、空間、禮遇等等的差別。藥品也是一樣,我絕對沒有說原廠藥就應該要比台廠學名藥高貴,而是保留原廠藥品的生存空間,回歸市場機制,對於廣大患者群來說絕對是加分的。

可惜的是,目前台灣的醫藥產業現況其實並不是單純的市場經濟,健保局掌控了很大的權力。

假設今天政府一紙命令,規定豐田汽車所出售的所有四輪汽車售價必須相同,我想我們得到的可能不會是便宜的Lexus,而是Lexus將從此退出台灣汽車市場。

那麼價格應該怎麼定?

其實市場經濟自然會給所有商品一個價格,如果原廠藥物太過高貴,藥效又沒有台廠學名藥好,副作用也是台製的比較溫和,那麼原廠藥物自然會被快速淘汰。所以健保局是否可以思考開放某些形式的選擇權?讓經濟的力量把好的商品 (藥物) 留在台灣?造福台灣的消費者 (患者) ?

最後,在台灣面臨出口下滑,科技業危機的當下,生技製藥產業的確是未來十年台灣產業的契機,衷心期盼台灣的生技產業能夠更加卓越,為台灣開創下一個黃金年代。

2015年9月5日 星期六

關於「打點滴」這件事

文.邱柏鈞醫師


有網友分享外國研究報告指出,小朋友平均要打4.2針才能夠打上點滴。雖然我手邊沒有正式的統計報告,但我想這個數字並沒有太過誇大。

有些人可能會問:「所以每個孩子都要打好幾針嗎? 」

其實並不是這樣的。所謂平均數,就是有的人多、有的人少,把他們加總平均之後所得到的結果。依我臨床觀察所得,大部分的孩子其實兩針內大概都可以順利留置靜脈軟針,但有些可愛的米其林寶寶們,「打點滴」這件事就對護理師們造成很大的壓力和困擾了。

那麻醉上我們大都怎麼做?

一般來說,先打上點滴,建立可靠的靜脈給藥途徑,對小兒麻醉來說一定是最安全的選擇,因為孩子們的器官發育尚未完全,呼吸相關併發症發生率也較高,在麻醉誘導期與麻醉全期中如果發生了需要使用藥物緊急處理的情況,有一條可靠的靜脈給藥路徑絕對是首選!

但很多小孩的點滴真的很難打,加上孩子緊張時動來動去,如果父母又沒辦法配合,甚至在一旁干擾,打點滴就成了非常困難的一件事了。

所以在臨床實務上,有另一種做法是:我們讓一位父母帶著小孩進到手術室 (減輕孩子的分離焦慮),然後用面罩吸入的方式,讓孩子藉由吸入麻醉氣體睡著,睡著後我們再來建立靜脈管路 (打點滴)。

但這種方式有以下幾個缺點:

第一、在打上點滴前,因為缺少靜脈給藥路徑,緊急狀況下可用的處置選項會變少。需要有經驗的醫師來執行。

第二、父母的配合度與心理素質。這種作法我們希望孩子是在父母的陪伴保護下,減輕孩子的焦慮,讓孩子能夠安穩地進入麻醉狀態,但很多家長自己進到手術室後就緊張得不知所措了!如果父母無法配合,就沒辦法達到最佳的狀態。

第三、相對於被抓著打點滴,打針的地方會很痛。我個人其實覺得被抓著吸麻藥也不輕鬆,我們使用的吸入性麻醉藥物是外國原廠進口的Sevoflurane,號稱對呼吸道刺激較小適合小兒麻醉使用,但吸過的人都知道味道其實還是不太好聞,而且口鼻被人家拿面罩罩著,雖然呼吸順暢,但孩子一般還是很害怕吧!? (每個人本能上就不希望有東西罩住我們口鼻不是嗎?)

我們到底是在照顧父母還是照顧小孩?

愛孩子的我,工作時常常想的是:怎樣的做法對小孩才是最好?

小孩的功能性肺餘容積較小,相對於大人而言用吸麻藥的方式的確可以比較快速進入麻醉狀態,對父母而言,他們不必看著孩子被打針,不必聽到孩子的哭聲,不必幫忙固定孩子的手腳,對家長而言壓力的確較小! 但如果我們試著以孩子為主體來思考這件事情呢?

我兒子一歲多的時候曾經腸套疊住院手術復位,孩子到急診前,我就不斷告訴他,等一下會打點滴,打點滴的時候千萬不能動不能用力,不然點滴打不上會打好幾針。再三給他保證,保證我一定會陪著他,只是為了讓他肚子痛趕快好,打點滴是必要的處置,痛一下就好了。

急診護理師要打針前,我出動了太太、岳父母一起幫忙抓小孩,但令我訝異的是一個一歲多的孩子竟然真的乖乖地一動都不動,他當時表情糾結但手腳完全不敢動,那畫面,至今深深烙印在我的腦海中,針在兒身痛在父母心的感覺當下我完全能夠體會到。偶爾想起,心中仍然是酸酸的。

打針,是必要的醫療行為之一。與其讓孩子痛苦哀求,不斷掙扎,何不好好溝通,給他心理建設讓他在有準備的狀況下面對。「痛」本身並不會造成心理創傷,是孩子突然驚覺父母的背棄,發現父母將孩子送往未知的環境那種可怕,才會造成心中永恆的陰影。

我的建議是:

第一:手術前,家長最好給孩子完整的行前教育,告訴孩子會發生甚麼事情,該如何配合並且給孩子再三的保證。

第二:平時不要有事沒事就拿打針這件事來要脅小孩子要聽話

就像「你再不聽話我就要叫警察囉!」,或是有些父母可能會用:「你再不乖等一下叫醫生給你打針喔!」來制止小孩的不當行為。父母的責任應該是要教導孩子是非對錯,而不要用錯誤的方式嚇唬與管教小孩。打針是必要的醫療行為,不是逞罰孩子的手段,打針會痛沒錯,但生病不是他的錯,更不是因為他犯了錯才會受到「打針」這種逞罰!凡事給孩子正確的觀念才能讓他更有自信的面對人生中的挑戰。

第三:父母本身也要有良好的心理建設,孩子的身心健全父母該負的責任其實是最大的,孩子看到情緒穩定的父母,他們心中自然就會踏實了。

如果點滴還是不好打怎麼辦?


圖片取自網路

麻醉前我比較喜歡的作法是:

如果還是打不上點滴,除非特殊狀況,我會和孩子聊天,陪他們說「戰鬥機飛行員」的故事,邊走邊聊進到手術室,然後讓他戴上「飛行面罩」,準備起飛!!

From Top Gun